Нарушение расположения зубов


КЛАССИФИКАЦИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА В ПРАКТИКЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ.


(ПРИНЦИПЫ КЛАССИФИЦИРОВАНИЯ).

Оптимальное совершенствование диагностики приводит к нарушение расположения зубов улучшению качества лечения.

В настоящее время в отечественной стоматологии все шире используют международные классификации. Это определяется тем, что необходимо регистрировать большие объемы данных, крайне важна логически последовательная система их классификации и кодирования, особенно если предстоит использовать электронные или механические средства выборки и анализа данных.

Отвечает этим требованиям широко известные и используемые Международные классификации болезней.

Третье издание (МКБ-С3) подготовлено как сопутствующий том к Десятому пересмотру МКБ (МКБ-10). Она является прямым извлечением из десятого пересмотра Международной классификации болезней (МКБ-10), включая все болезни и состояния, которые развиваются и имеют проявления в полости рта или связаны с ней или смежными структурами.

Сравнение МКБ-10 с предыдущими такими классификациями показало, что благодаря огромному количеству принципиальных нововведений, позволяет рассматривать ее не как очередной расположения пересмотр и даже не как новую систему классификаций, а как концептуальную платформу дальнейшего развития мировой стоматологии.

В данном случае предприняты усилия, чтобы представить большинство диагностических терминов из стандартных или официальных номенклатур, а также термины, широко применяемые в различных странах. В собирательном значении – они именуются "включающими" терминами. Когда есть какой-либо существенный риск применения неверной классификации или перекрестная ссылка на соответствующие категории, применяются "исключающие термины".

Афоризм для данного случая, который широко цитируется в медицинской практике, утверждает, что классификация – это искусство резать по суставам, а не грубо пилить по кости. Он во многом значим и для понимания этой проблемы в стоматологии, особенно применительно к МКБ-С.

Эффективность применения заключается в том, что до тех пор, пока пользователи (персонал лечебного учреждения) не будут хорошо знакомы с классификацией МКБ-С, очень важно справляться по предложенной выборке, прежде чем регистрировать диагноз.

Поэтому, следует считать правомерным, что исходя из рекомендации ВОЗ, самым эффективным способом внедрения и ведения регистрации для пользователей МКБ-С является, вероятно, не прямое занесение кодов МКБ-С в историю болезни или амбулаторную карту во время обследования пациента, а проведение этого затем медстатистом.

Следует учитывать, что настоящие описания и указания по классификациям МКБ-С не несут в себе теоретического смысла, и они не претендуют на всеобъемлющее определение современного состояния знаний по стоматологии. Они представляют собой просто группы патологических заболеваний, а также симптомов и комментарий, относительно которых большое число советников и консультантов во многих странах мира договорились как о приемлемой основе определения границ категорий в классификации стоматологических расстройств.

Очень интересным обстоятельством является то, что принцип классификационного консенсуса предопределяет отсутствие строгих логических подходов при наполнении МКБ диагностическими рубриками. Однако, это совершенно не означает отсутствия в МКБ определенного контекстуального смысла, придающего ей стройность и обеспечивающего достоверную диагностику.

На данном этапе развития стоматологии по устранению разногласий между различными национальными стоматологическими школами реализуется путем провозглашения теоретического, прагматического подхода к проблемам систематики, временного отказа от учета этиопатогенетических факторов и использования подхода принципов классификаций. При этом, повсеместно, современные классификации стоматологических заболеваний последнего времени отражают сложные преобразовательные процессы в клинической стоматологии, вступившей в постнозологический период своего развития. Это знаменует отход от прежних представлений о жестких границах между стоматологическими болезнями и тем самым – от исключительного положения в систематике нозологических форм, выделяемых в качестве единственно возможных таксономических единиц.

Имеющиеся наступившие перемены создают, наверное, условия для построения теоретических концепций, в большей степени, чем традиционные, соответствующих накопленным эмпирическим данным.

Анализируя многофакторно биосоциальную модель наиболее распространенных стоматологических расстройств и заболеваний с позиции МКБ-С, следует отметить, что они отличаются расширенными критериями. Это позволяет объективно согласовать существующие, порой весьма разнообразные подходы к диагностике с медицинской таксономией. С другой стороны, обращается внимание на чрезмерное дробление диагностических категорий, для индивидуального лечения пациентов.

Возникает и такой вопрос: имеются ли реальные основания для такого подхода, если изобилие диагнозов не служит углублению знаний или улучшению качества лечения пациентов? Такая сложная система, как МКБ-С может внушить страх новичкам и вводить в заблуждение стоматологическую общественность.

Это основное фактическое противоречие современной международной диагностики в стоматологии, как в XX веке, так и в XXI веке.

Применение МКБ предусматривает использование двух диагностических моделей: категориальную и многомерную (многоосевую).

Категориальная модель определения расстройства стоматологического статуса предусматривает собой официальный диагноз болезни.

Простая категориальная модель состоит из конечного набора категорий, которые как бы исключают друг друга, но, собранные вместе, они способны полностью описывать объект классификация по расстройству стоматологического статуса, который фактически определяет диагностический статус.

Преимуществом категориальной модели служит то, что она упрощает решение трех серьезных задач: непосредственно клиническую работу, создание гомогенных групп для научных целей и административный учет. Однако, при всех преимуществах категориальной модели с ее нормативным подходом к диагностике она не лишена существенных недостатков. Главным из них является невозможность в ряде случаев многократного манипулирования особенностями стоматологического статуса пациента, и, следовательно, оказания ему адекватной помощи. По существу категориальный диагноз представляет собой всего лишь гипотетическую конструкцию по диагностике стоматологического статуса.

Это определяет своеобразные требования к категориальной модели классификации стоматологического статуса.

- наличие естественных границ (дискретность) между диагностическими категориями;

- наличие границы между синдромами и нормой;

- очевидность диагностических категорий, как для других категориальных систем, так и для наблюдений;

- обоснованное постоянство диагностических категорий во времени;

- возможность разграничения категорий по своему происхождению;

- определяющее и специфическое влияние диагностических категорий на выбор модели лечения.

Многомерный (многоосевой, функциональный) диагноз отражает дополнительно изменения за пределами объекта патологии зубочелюстной области. Это значительно повышает трудность диагностики, а затем и лечения.

С точки зрения формальной логики, основная задача классификации болезней, в том числе расстройства стоматологического статуса, состоит в систематизации накопленных знаний путем составления более или менее строгой системы соподчиненных понятий (классов).

Это определяет требования, что классификация должна строиться на основе логических правил деления объема понятий и упорядоченного распределения, объединения в классы по принципам их сходства и различия. Данная аксиома определяет концептуальное правило МКБ-С.

Однако, учесть все требования формальной логики и создать теоретически правильную (научно обоснованную) международную классификацию стоматологических расстройств в настоящее время в принципе невозможно.

Основываясь на теоретическом обосновании можно предположить, что этому в значительной степени препятствуют два обстоятельства:


  1. Недостаточный уровень современных знаний о природе большинства стоматологических расстройств;

  2. Имеющиеся в настоящее время концептуальные, культуральные и социальные различия национальных подходов к оценке стоматологических расстройств.

С точки зрения принципов классифицирования в медицине, МКБ-С можно проиллюстрировать путем ее соответствия ряду требований формальной логики, базируясь на логических принципах, предложенных для анализа МКБ-10 Тарасовым К.Е., Великовым В.К., Фроловой А.Н.

I - Деление на классы должно проводиться по единому признаку.

В МКБ-С это правило не всегда соблюдается. Группировка расстройств в нескольких разделах осуществлялась по этиологическому принципу, а в остальных случаях использован описательный подход для этого же.

II - Нарушается принцип единого признака и при делении диагностического модуля на отдельные рубрики.

Так, например, болезни пульпы и периапикальных тканей (К 04) предусматривают выделение диагностических рубрик, как по течению процесса (К 04.0), так и по изменениям при неправильном формировании твердых тканей в пульпе (К 04.3).

III - Деление на классы должно быть соразмерным (совокупность диагностических рубрик должна полностью исчерпывать весь объем родового понятия – диагностического модуля).

Выделение диагностических модулей (сборных групп стоматологических расстройств) должно предусматривать, что в каждом из них расстройства объединены вокруг какого-либо родового понятия, общего для всех диагностических рубрик данного модуля. Таким понятием может быть или этиологический фактор, или, хотя бы, дискриминационные клинические признаки. Что же в таком случае, например, общего у объединенных в рамках одного диагностического модуля К 07. Челюстно-лицевые аномалии (включая аномалии прикуса), рассматривающие аномалии размеров челюстей (К 07.0), челюстно-черепных соотношений (К 07.1) и болезни височно-нижнечелюстного сустава (К 07.6).

Особенно искусственным представляется объединение в одном диагностическом модуле болезни пульпы и периапикальных тканей (К 04). Несоразмерность такого деления заключается в том, что основные клинические признаки родового понятия пульпит не имеют ничего общего с периодонтитом, хотя последний как бы вытекает из первого. Но это не всегда. Например ретроградный пульпит.

IV - Члены деления одного ряда должны исключать друг друга (одна и та же диагностическая рубрика не должна повторяться в нескольких модулях).

В МКБ-С допускаются отступления от этого правила. Так, серьезные диагностические трудности возникают, например, при разграничении гингивитов – острый гингивит (К 05.0), острый некротизирующий язвенный гингивит (А 69.10), гингивостоматит, вызванный вирусом простого герпеса (В 00.2).

V - Упорядоченность всех рядов классификационной системы на основании единого признака.

В МКБ-С такой признак не выделен, поэтому упорядочения членов классификационных рядов вообще не существует.

Можно отметить и более принципиальные недостатки МКБ-С.

Так трудно использовать ее в практике ортопедической стоматологии, особенно к его разделу имплантология. При попытке их применении для этих целей возникает много замечаний.

Таким образом, МКБ-С в строгом смысле не является безупречной научной, с таксономической точки зрения, классификацией. Это, скорее, своеобразно упорядоченный и систематизированный перечень стоматологических расстройств, симптомов и комментариев, относительно которых большое число советников и консультантов во многих странах мира договорились как о приемлемой для всех стоматологов основе определения границ категорий в классификации стоматологических расстройств.

При ее составлении не учитывались формально-логические правила многофакторности классификационных понятий. Поэтому понятно и использование термина «другие» расстройства.

Вместе с тем, неоспоримым преимуществом такого компромиссного варианта перед классификацией «по всем правилам» является большая вероятность принятия клиницистами многих диагностических аспектов, как клинических описаний, диагностических указаний и четких операционных диагностических критериев, обеспечивающих высокую сопоставимость и воспроизводимость результатов клинического исследования. Это то, фактически, попытка, которая позволяет реализовать девиз по желанию в создании единой классификации по типу «Один мир – один язык».

В этом состоит и определенный основной концептуальный смысл МКБ-С (повышения клинической пригодности за счет снижения уровня таксономических и научных качеств системы).

Несмотря на это, МКБ-С можно отнести к величайшим достижениям мировой стоматологии конца ХХ века.

Переход на МКБ-С в любой стране означает переход на единый с западноевропейскими странами диагностический язык во имя последовательного продвижения интеллектуальной и профессиональной части реформы стоматологии, интеграции с мировым стоматологическим сообществом.

Оценка стоматологического статуса должна осуществляться в соответствии с общепринятыми принципами, поскольку этиологические, диагностические, терапевтические стандарты и общие закономерности развития научно-исследовательских стратегий не могут иметь национальных ограничений.

Такое концептуальное значение МКБ-С не противоречит тому, что в конечном счете любой диагноз для больного – это всего лишь медицинский «термин», который формализует состояние стоматологического статуса и определяет план медицинских мероприятий.

Существенным предупреждением по поводу излишнего академизма в оценке возможностей международной стоматологической классификации заключается в том, что для настоящего клинициста целью классификации и диагностики является расширение возможностей помощи пациенту. Иными словами, задачи диагностики не только прагматичны, но и милосердны. Определение диагноза – только начало длительного и сложного процесса, его безусловной целью является оказание помощи именно этому конкретному пациенту в осмыслении его проблем, а также дифференциация достоинств и недостатков имеющихся в распоряжении медицинских мероприятий.

Поэтому необходимо разработать стоматологический стандарт лечения, созданный в соответствии с диагностическими критериями МКБ-С. Это должно быть связано с обеспечением качества лечения, которое необходимо повышать.

Стандарты качества должны распространяться на все аспекты оказания стоматологической помощи: ее материальные ресурсы (структурные качества), адекватность диагностических процедур и диагностического вмешательства (качества процесса) и соответствие цели проведения лечения (качество результата). Кроме того, стандарты должны соответствовать повышению показателей деятельности стоматологической службы и соответствовать ее экономической эффективности.

Следует, однако, уточнить, что пригодности и клиническая адекватность стандарта стоматологической помощи (в широком смысле) реализуется по отношению к конкретному пациенту, определяется степенью полноты и достоверности его диагностической оценки. Это положение является, фактически, алгоритмом (Рис.1).


Достоверное выявление диагностических признаков
Достоверная диагностическая формализация стоматологических расстройств
Адекватные стандарты стоматологической помощи

Рис.1. Схема пригодности и клинической адекватности стандарта стоматологической помощи, исходя из полноты и достоверности диагностической оценки по отношению к конкретному пациенту.

В случае недостоверной диагностики стандарт стоматологической помощи может оказаться неадекватным клиническому состоянию пациента. Последствия такой «помощи» могут приобретать «непредсказуемый» характер.

Таким образом, достоверная диагностика не самоцель, а важнейшая предпосылка эффективной стоматологической помощи.

Анализ проблемы адаптации МКБ-С, проведенный в большинстве стран, указывает, что имеются высказывания на имеющиеся многочисленные предложения по изменению диагностических рубрик, введения дополнительного текста в виде комментариев к рубрикам и подрубрикам, а также введения дополнительных кодов для традиционных в национальной медицине диагностических терминов.

Попытки адаптировать их в большинстве случаев приводят к несоответствию нового диагностического опуса с исходными вариантами МКБ-С. В случае значительных расхождений адаптированной классификации с международным вариантом, ее вряд ли следует называть МКБ-С.

Тактика спонтанной интерпретации диагностики стоматологических заболеваний (подготовка диагноза под нужную рубрику) создает предпосылки для закрепления суррогатных диагностических и лечебно-реабилитационных подходов, не соответствующих международным стандартам.

МКБ затрагивает весь спектр проблем, решаемых специалистами в области стоматологии здоровья, однако ее главное международное значение состоит в достижении целей универсальной применяемости, высокой диагностической воспроизводимости и сопоставимости результатов клинического исследования. Поэтому адекватное использование МКБ в различных сферах стоматологической деятельности со всей очевидностью предполагают существенную коррекцию традиционной системы до и особенно последипломной подготовки специалистов как в области содержания обучения, так и с точки зрения его методического обеспечения.

Главные задачи МКБ-С:

– сосредоточить внимание стоматологического персонала на детальной диагностике состояния здоровья каждого пациента с помощью всеобъемлющей и последовательной классификации болезней полости рта, а также проявлений других заболеваний в полости рта;

– обеспечить стандартную систему регистрации всех стоматологических заболеваний и состояний полости рта;

– посредством данной системы регистрации обеспечить такой сбор данных, который позволит сопоставлять на международном уровне распространенность заболеваний и состояний полости рта.

Предполагается, что внедрение и использование системы МКБ-С обеспечит существенный вклад в сбор эпидемиологических данных по редким заболеваниям полости рта, для которого метод наблюдений неосуществим. Кроме этого, она способствует содействию международному сотрудничеству и обмену информацией.

МКБ-С важна для широкого круга пользователей – от государственных учреждений, собирающих базовые данные, до индивидуальных исследователей, практикующих врачей и педагогов, которым требуется удобный метод индексирования учетной документации и учебного материала. Ее можно использовать как в сокращенной форме, состоящей из относительно небольшого числа емких разделов, так и в расширенной форме, позволяющей детально анализировать специальные узкие области, например, дефект твердых тканей зубов.

При этом не исключается возможность использования (особенно в научных целях) «национальных», этиологических, патогенетических и других классификаций.

Разработчики МКБ–С ставили цель систематизации большинства диагностических терминов из стандартных или официальных номенклатур, а также термины, широко применяемые в различных странах (в собирательном значении — они именуются «включающими» терминами). В случаях риска неверной классификации состояния или перекрестных ссылок на соответствующие категории применяют «исключающие термины».

Применение системы кодирования в МКБ-С, подразумевает, что каждая главная кодовая рубрика представляет собой трехзначную рубрику МКБ. В принятой алфавитно-цифровой системе кодов детализированные категории классификации обозначают одной буквой и двумя цифрами. Первые два знака трехзначного кода обозначают статистически значимую крупную или суммарную группу. Третий знак подразделяет каждую суммарную группу на категории, отражающие либо совокупность специфических болезней, либо классификацию болезней или состояний по какому-то существенному признаку (оси), такому, например, как анатомическая локализация. Четвертый знак позволяет более тщательно изучать причины заболеваний и потери трудоспособности. Многие категории МКБ-С основаны на пятизначных кодах, связанных с трех- и четырехзначными кодами МКБ следующим образом: первые три или четыре знака любого кода МКБ-С полностью соответствует системе МКБ-10. В тех случаях, когда используется пятый знак, он принадлежит исключительно МКБ-С. Если пятизначный код МКБ-С относится к трехзначной категории МКБ-10, не имеющей четвертого знака, в качестве «пустого» четвертого знака в МКБ-С используется знак «X». В нескольких случаях четвертый знак, существующий в МКБ-10, не имеет отношения к МКБ-С. В этих случаях он заменен «пустым» четвертым знаком «V».

Следует учитывать, что пятый знак идентифицирует дальнейшее подразделение категорий МКБ в МКБ-С. В тех случаях, когда МКБ-С идентифицирует ту или иную полную категорию МКБ без дальнейшего ее подразделения, в качестве пятого знака используется «пустой» знак «X».

Данную систему кодирования в обобщенном виде представляют следующим образом.

Знак кода

1 А-Z

2 0-9 трехзначная категория МКБ-10

3 0-9

4 0-9 четвертый знак МКБ-10

Х четвертый знак МКБ-10 не существует

V четвертый знак МКБ-10 существует, но не используется в МКБ-С

5 0-9 пятый знак МКБ-С

Х пятый знак МКБ-С не существует

В случае применения кода «V» возникает ситуация, позволяющая обобщить проявления широких категорий болезней в полости рта.

Учитывая рекомендации секции ВОЗ «Гигиена полости рта» для широкого пользования МКБ-С крайне необходимо уточнить, а при необходимости разработать последовательные разъяснительные системы для различных клинических ситуаций.

ОЦЕНКА ЗУБОВ С ДЕФЕКТОМ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ.

.

Учитывая рекомендации секции ВОЗ «Гигиена полости рта», для пользователей МКБ крайне необходимо разработать последовательные разъяснительные системы для различных клинических ситуаций. До настоящего момента в ортопедической, терапевтической и детской стоматологии, а также ортодонтии - такие системы отсутствуют для оценки стоматологического статуса зубов с дефектом твердых тканей зуба.

Проведенная нами разработка разъяснительной системы для оценки состояния зубов с дефектом твердых тканей, возникших по различным этиологическим причинам, характеризующая конкретные клинические состояния решает эту проблему.

В связи с этим приводим перечень рубрик МКБ-С для оценки состояния зубов с дефектами твердых тканей:

Класс V Психические расстройства и расстройства поведения.

F45 Соматоформные расстройства: F45.82 Скрежетание зубами [бруксизм].

Класс XI Болезни органов пищеварения.

К00.2 Аномалии размеров и формы зубов:

К00.20 Макродентия;

К00.21 Микродентия;

К00.23 Слияние и раздвоение: раздвоение [шизодентия]; слияние [синодентия];

К00.28 «Бычий зуб» [тауродонтизм];

К00.29 Другие и неуточненные аномалии размеров и формы зубов.

К00.3 Крапчатые зубы.

К00.30 Эндемическая (флюорозная) крапчатость эмали [флюороз зубов];

К00.31 Неэндемическая крапчатость эмали [нефлюорозное помутнение эмали];

К00.39 Крапчатые зубы неуточненные.

Исключены: отложения [наросты] на зубах (К03.6); зуб Тернера (К00.46).

К00.4 Нарушения формирования зуба.

К00.40 Гипоплазия эмали;

К00.41 Пренатальная гипоплазия эмали;

К00.42 Неонатальная гипоплазия эмали;

К00.43 Аплазия и гипоплазия цемента;

К00.44Дилацерация [трещины эмали];

К00.45 Одонтодисплазия [региональная одонтодисплазия];

К00.46 Зуб Тернера;

К00.48 Другие уточненные нарушения формирования зубов;

К00.49 Нарушение формирования зубов неуточненное.

Исключены: наследственные нарушения структуры зуба (К00.5); резцы Гетченсона (А50.51); крапчатые зубы (К00.3); моляры в виде тутовых ягод (А50.52).

К00.5 Наследственные нарушения структуры зуба, не классифицированные в других рубриках.

К00.50 Незавершенный амелогенез;

К00.51 Незавершенный дентиногенез; изменения в зубах при незавершенном остеогенезе (Q78.0).

Исключены: дисплазия дентина (К00.58); раковинные зубы (К00.58); К00.52 Незавершенный одонтогенез; К00.58 Другие наследственные нарушения структуры зуба дисплазия дентина раковинные зубы; К00.59 Наследственные нарушения структуры зуба неуточненные.

К00.8 Другие нарушениях развития зубов.

Включены: нарушения окрашенности зубов БДУ.

К00.80 Изменение цвета зубов в процессе формирования вследствие несовместимости групп крови;

К00.81 Изменение цвета зубов в процессе формирования вследствие врожденного порока билиарной системы;

К00.82 Изменение цвета зубов в процессе формирования вследствие порфирии;

К00.83 Изменение цвета зубов в процессе формирования вследствие применения тетрациклина;

К00.88 Другие уточненные нарушения развития зубов.

Исключены: изменения цвета зубов локального происхождения (К03.6, К03.7).

К02 Кариес зубов.

К02.0 Кариес эмали. Стадия «белого (мелового) пятна» [начальный] кариес;

К02.1 Кариес дентина;

К02.2 Кариес цемента;

К02.3 Приостановившийся кариес зубов;

К02.4 Одонтоклазия: детская меланодентия; меланодонтоклазия.

Исключены: внутренняя и внешняя патологическая резорбция зубов (К03.3). К02.8 Другой уточненный кариес зубов; К02.9 Кариес зубов неуточнённый.

К03 Другие болезни твердых тканей зубов.

К03.0 Повышенное стирание зубов:

К03.00 Окклюзионное;

К03.01 Апроксимальное;

К03.08 Другое уточненное стирание зубов;

К03.09 Стирание зубов неуточненное.

Исключены: бруксизм (F45.8); кариес зубов (К02); скрежетание зубов (F45.8).

К03.1 Сошлифовывание (абразивный износ) зубов:

К03.10 Вызванный зубным порошком клиновидный дефект БДУ;

К03.11 Привычное;

К03.12 Профессиональное;

К03.13 Традиционное ритуальное;

К03.18 Другое уточненное сошлифовывание зубов;

К03.19 Сошлифовывание зубов неуточненное.

К03.2 Эрозия зубов:

К03.20 Профессиональная;

К03.21 Обусловленная персистирующей регургитацией или рвотой;

К03.22 Обусловленная диетой;

К03.23 Обусловленная лекарственными средствами и медикаментами;

К03.24 Идиопатическая;

К03.28 Другая уточненная эрозия зубов;

К03.29 Эрозия зубов неуточненная.

К03.3 Патологическая резорбция зубов:

К03.30 Внешняя (наружная);

К03.31 Внутренняя [внутренняя гранулема] [розовое пятно];

К03.39 Патологическая резорбция зубов неуточненная.

К03.7 Изменения цвета твердых тканей зубов после прорезывания.

Исключены: отложения [наросты] на зубах (КОЗ.6).

К03.70 Обусловленные наличием металлов и металлических соединений;

К03.71 Обусловленные кровоточивостью пульпы;

К03.72 Обусловленные привычкой жевать (бетель, табак);

К03.78 Другие уточненные изменения цвета;

К03.79 Изменение цвета не уточненное.

Класс XIX Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин

S02.5 Перелом зуба:

S02.50 Перелом только эмали зуба, откол эмали;

S02.51 Перелом коронки зуба без повреждения пульпы;

S02.52 Перелом коронки зуба с повреждением пульпы;

S02.53 Перелом корня зуба;

S02.54 Перелом коронки и корня зуба;

S02.57 Множественные переломы зубов;

S02.59 Перелом зуба не уточненный.

Своеобразие диагноза зубов с дефектами твердых тканей у пациентов заключается в том, что основное заболевание, с которым больной обращается к врачу, обычно развивается вследствие других заболеваний и поэтому сущность диагноза состоит в отображении нарушений целостности формы зубов, а также их функций. Дополнительно вносят данные об осложнениях и о сопутствующих заболеваниях (стоматологических и общих).

Диагноз в стоматологии, как правило, состоит из двух частей: 1) основное заболевание и его осложнения; 2) сопутствующие заболевания — стоматологические и общие.

В первой части диагноза рекомендуют отразить морфологические функциональные и эстетические нарушения в зубочелюстной области, а также, по возможности, должна быть указана их этиология. К основным заболеваниям относят те, которые подлежат лечению у специалиста, который будет проводить его. Осложнениями считают нарушения, которые патогенетически связаны с основным заболеванием.

Вторая часть диагноза отражает сопутствующие стоматологические заболевания, которые лечат стоматологи других. Из общих сопутствующих соматических заболеваний в диагноз вносят все, но необходимо особенно акцентировать внимание на тех, которые следует учитывать в процессе стоматологического лечения.

К морфологическим нарушениям при оценки состояния зубов относят дефекты, к функциональным — нарушения жевания, глотания и речи, а к эстетическим — нарушения, отрицательно влияющие на внешний вид зубов.

Приводим конкретные примеры формулировки диагнозов при дефектах твердых тканей зубов с учетом МКБ-С.

1.Дефект твердых тканей 21 зуба вследствие гипоплазии эмали (К00.40);

2.Дефект твердых тканей 11 зуба вследствие кариеса цемента (К02.2Х);

3.Повышенное стирание зубов на верхней челюсти во фронтальном участке (К03.00) вследствие бруксизма (F45.8Х), осложненное изменением их в цвете (К03.79).

До тех пор, пока пользователи не будут хорошо знакомы с данной классификацией, очень важно справляться по предложенной выборке прежде, чем регистрировать диагноз.

В настоящее время, в стоматологии отсутствует классификация дефектов твердых тканей зубов с учетом многофакторной их оценки, объединяющей критерии, которые определяют тактику медицинской помощи. Для этих целей в основном используются классификации, базирующиеся на одном из критериев: локализация дефекта твердых тканей зуба, глубина поражения и некоторые другие.

Так, по локализации дефекта, основной международной и широко-применяемой является классификация Блэка.

Постоянство участков возникновения кариеса и закономерности его распространения на различных поверхностях зуба позволили Блэку (1921) классифицировать кариозные полости в зависимости от их локализации (Рис. 1).


I класс

II класс

III класс

IV класс

V класс

Рис. 1. Классификация локализации дефектов на поверхности зубов по Блэку

Различные виды кариозных полостей подразделяют по Блэку на 5 классов:

К первому классу относятся все полости, локализующиеся в области фиссур моляров и премоляров и естественных ямок.

Ко второму классу – полости на апроксимальной поверхности моляров и премоляров.

К третьему классу – полости на апроксимальной поверхностях резцов и клыков без нарушения режущего края коронок.

К четвертому классу – полости на апроксимальных поверхностях резцов и клыков с нарушением целости режущего края коронок.

К пятому классу – вестибулярные полости, расположенные в придесневой части коронки.

Данная классификация рассматривается как международная. Она позволяет правильно сориентировать врача на методику препаровки полости и обосновать в ряде случаев способ фиксации вкладок.

Классификация кариозных полостей Блэка не охватывает все возможные случаи кариозных поражений зубов. В этой классификации не были учтены случаи, когда полости захватывают несколько поверхностей. В связи с этим рядом авторов предложены другие классификации и ее дополнения локализации полостей.

Так, например, R Biosson (1935) счел необходимым к пяти классам Блэка добавить шестой – для обозначения дефектов на двух апроксимальных стенках и на жевательной поверхности (Рис. 2).

Рис. 2. Дополнительный VI класс дефекта

к классификации Блэка по B. Biosson

В основе всех последующих классификаций локализации патологического процесса твердых тканей зуба лежит наиболее распространенная и часто применяемая – классификация Блэка.

В практическом отношении легко ориентироваться, если для обозначения локализации поражения вместо различных групп и классов пользоваться непосредственно самим наименованием поверхности в сокращенном виде.

Еще одной современной международной классификацией локализации дефекта предусматривается обозначение начальными буквами названия поверхностей, в которые он включен (Рис. 3), например: О – окклюзионная поверхность, В – вестибулярная поверхность, М – медиальная поверхность, Д – дистальная поверхность. Таким образом, получается, что полость ДО находится на дистальной и окклюзионной поверхности зуба соответственно, а ЛО – на лингвальной и окклюзионной и т.д., сложные полости. Расположенные более, чем на трех поверхностях, обозначаются как МВД (мезио – вестибуло – дистальные) или ДОМ (дистально – окклюзионно – мезиальные).

Рис. 3. Международная классификация локализации дефектов, обозначаемая начальными буквами названия поверхностей

Учитывая возможность рассмотрения национальных классификаций, следует подробно осветить и проиллюстрировать основные.

Предложены ряд других классификаций, в основе которых лежат все те же принципы классификации Блэка.

Я.О. Гутнер и Р.А. Ревидцев ( 1937), сохранив 1 и 5 класс, соединили 2,3,4 в один класс (Рис. 4).


II группа

I группа

III группа

Рис. 4. Локализация кариозных полостей в зубах

по Я.О. Гутнеру и Р.А. Ревидцеву

Данная классификация делит кариозные полости на три группы:

Первая группа - центральный кариес – полости расположенные в бороздках – фиссурах, жевательных поверхностях зубов и в слепых ямках фронтальных зубов;

Вторая группа - кариес апроксимальных стенок коронок с возможным одновременным поражением окклюзионной поверхности;

Третья группа - пришеечный кариес – кариозные полости, расположенные в придесневой части зубной коронки.

А.И. Бетельман и Б.Н, Бынин (1951) несколько иначе группируют кариозные полости (Рис. 5).


I группа

II группа

III группа

Рис.5. Группирование кариозных полостей

по локализации А.И. Бетельману и Б.Н. Бынину

Они предлагают делить также на 3 группы:

I группа - кариозные полости, расположенные на окклюзионных поверхностях;

II группа - полости, расположенные на апроксимальных поверхностях;

III группа - полости расположенные на окклюзионных и апроксимальных поверхностях.

Д.Н. Цитрин (1950) предложил классификацию полостей в зубе для изготовления вкладок (Рис.6):

1 группа – фиссурные на жевательной поверхности и режущих краях зубов;

2 группа – полости на всех вертикальных стенках зубов;

3 группа – комплексные полости, образующиеся от смыкания первых двух групп полостей.


1 группа

2 группа

3 группа

Рис. 6. Классификация полостей в зубе для изготовления вкладок

по Д.Н. Цитрину

В.С. Куриленко (1954) предложила делить все полости в зависимости от состояния пульпы. Исходя из этой позиции, классификация дефектов твердых тканей зуба состоит из двух классов (Рис.7).

К первому классу относятся дефекты в депульпированных зубах.

Ко второму классу относятся дефекты в зубах с интактной пульпой. Причем второй класс имеет четыре подкласса.

К первому подклассу относятся дефекты боковых зубов, захватывающие апроксимальную поверхность.

Ко второму подклассу относятся дефекты передних зубов, характеризующиеся отсутствием угла режущего края.

К третьему подклассу относятся дефекты, расположенные на какой-либо одной поверхности зуба, кроме апроксимальной.

В четвертый подкласс включают атипичные дефекты, т.е. дефекты, которые не могут быть отнесены к трем вышеописанным классам (отсутствие значительной части коронки переднего зуба и всего режущего края, дефекты вследствие патологической стираемости и др.).


I класс

II класс, I подкласс

II класс, II подкласс

II класс, III подкласс

II класс, IV подкласс

Рис. 7. Деление полостей, в зависимости от состояния пульпы

по В.С. Куриленко

Такой принцип деления полостей имеет существенное значение для выбора способа фиксации вкладки с использованием внутризубной полости или парапульпарных штифтов. Эта классификация предназначается только в случае планирования протезирования вкладками. При этом классификация не определяет принципы формирования будущих полостей, а необходимость выделения четвертого подкласса говорит о том, что в ней не охватываются все встречающееся в практике случаи.

Исходя из требований к полости под вкладку, Б.Р. Вайнштейн и Ш.И.Городецкий (1961) все сформированные полости под литые вкладки объединили по функционально – топографическому признаку в два класса (Рис.8):


I класс

II класс

Рис.8. Классы полостей, сформированные под литые вкладки по Б.Р. Вайнштейну и Ш.И. Городецкому

К первому классу отнесены все полости, расположенные на какой либо поверхности зуба.

Ко второму – полости, имеющие сложную форму и распространяющиеся на две или более поверхности зуба.

В.Ю. Курляндский (1977) различает 3 типа полостей по сложности подготовки зуба к протезированию, исходя из топографического признака (Рис.9).

Первый тип – полости, расположенные на одной поверхности ( на поверхности смыкания, режущей, вестибулярной или губной, язычной или небной, контактной).

Второй тип - полости, расположенные на двух поверхностях ( на поверхности смыкания и одной из контактных).

Третий тип – полости, расположенные на трех поверхностях зуба ( на поверхности смыкания и двух контактных, поверхности смыкания, вестибулярной и одной из контактных). При поражении более трех поверхностей коронки зуба восстановление ее вкладкой нецелесообразно – в этих случаях применяются искусственные коронки.


Рис. 9. Типы полостей по сложности подготовки зуба к протезированию, исходя из топографического признака (В. Ю. Курляндский)

I тип

II тип

III тип

Глубина поражения зуба патологическим процессом при кариесе, патологической стираемости, клиновидном дефекте и ряде других заболеваний, в основном, описывается в зависимости от вовлечения вида твердых тканей зуба.

Так, для кариозного поражения различают кариес в стадии пятна, поверхностный (в пределах эмали), средний (на уровне эмалево-дентинной границы) и глубокий (в процесс вовлечен дентин). Все эти виды принято объединять в группу простого (неосложненного) кариеса. При вовлечении в процесс пульпы применяется термин «осложненный кариес». Неосложненный кариес почему-то характеризуют отсутствием клинических определяемых изменений в пульпе. Следует, однако, иметь в виду, что деление на неосложненный и осложненный кариес условно, так как уже при поверхностном и даже начальном поражении могут наблюдаться реактивные изменения в пульпе.

Для характеристики патологической подвижности интактных зубов и зубов с дефектами используются классификации, основывающиеся на визуальном выявлении возможных направлений таких смещений.

Так, Д.А. Энтин различал три степени патологической подвижности зуба:

1 ст.– подвижность в вестибуло-оральном направлении;

2 ст.– дополняется подвижность в мезиально-дистальном направлении;

3 ст.– к вышеуказанным направлениям добавляется вертикальное смещение.

Подвижность зубов, в зависимости от ее амплитуды в миллиметрах, определяется по методике Д. Свракова и Е. Атанасовой (1962г.). При первой степени отклонение состовляло до 1 мм, при второй – до 2 мм, при третьей – до 3 мм и больше.

Клиницисты знают, что дефекты твердых тканей при одинаковой локализации и поражении зуба, одинаковой глубине разрушения тканей имеют много клинических различий, а главное, требуют разной лечебной тактики в отношении больных в случае с различной степенью активности патологического процесса.

Вот почему в последние годы в отечественной и зарубежной литературе появились работы, в которых предлагаются различные методы оценки общего характера развития патологического процесса зубов у различных людей, в зависимости от активности процесса или резистентности организма к стоматологическим заболеваниям, в основном, к кариесу зубов.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ течение патологического процесса твердых тканей зубов может быть квалифицировано как компенсированная, субкомпенсированная и декомпенсированная форма.

Учитывая вышеизложенное и то, что отсутствие универсальной классификации дефектов твердых тканей зубов создает значительные трудности в научно-исследовательской работе, самое главное, и практике стоматологии, нами предложена комплексная морфофункциональная и клиническая оценка состояния зубов с дефектами твердых тканей (1989г.).

Эта классификация учитывает локализацию дефекта, степень разрушения твердых тканей зуба, глубину поражения, степень патологической подвижности и смещение зуба, а также структурно-функциональную резистентность эмали, этиологические факторы, нумерацию зуба, которые определяют план и эффективность проведенных восстановительных мероприятий.

На основании этого предлагаем комплексную морфофункциональную и клиническую оценку состояния зубов с дефектами твердых тканей. В ней используются буквенные обозначения в латинской транскрипции.

Для характеристики зуба с дефектом твердых тканей использована система, где:

L – локализация дефекта (лат. localisatio – локализация).

D – степень разрушения коронки (лат. destructio -разрушение).

Р – глубина поражения (лат. profundum – глубина).

М – степень патологической подвижности (лат. mobilitas -подвижность).

S – расположение зуба в зубной дуге (лат. situs – расположение).

R – структурно-функциональная резистентность эмали (лат. resistere – сопротивляться).

При добавлении к указанным символам цифр образуются сочетания, характеризующие степень патологического состояния.

Этиологический фактор и обозначения зубов даются в описательной части диагноза. При этом целесообразно, с нашей точки зрения, использовать нумерацию зуба, предложенную ВОЗ, принятую международной стоматологической федерацией (МСФ).

Однако, врачу необходимо знать и уметь пользоваться и другими системами обозначения зубов, представленными на Рис.10.

Локализация дефекта определяется по месту расположения патологического процесса на клинической коронке зуба: 1 – жевательная (окклюзионная) поверхность или режущий край; 2 – мезиально-апроксимальная поверхность; 3 – дистально-апроксимальная; 4 – вестибулярная; 5 – оральная.

При поражении двух и более поверхностей зуба указываются все поверхности, при этом вначале указывается место первичной локализации процесса.

Степень разрушения коронки производится по отношению убыли твердых тканей клинической коронки под действием патологического процесса к целой коронке зуба: 1 – убыли нет; 2 – разрушение до 1/4; 3 – разрушение до 1/2; 4 – разрушение до 3/4; 5 -разрушение более 3/4.

Глубина поражения тканей зуба определяется по степени вовлечения тканей зуба (эмаль, дентиноэмалевое соединение, дентин, заместительный дентин, пульпарная полость) в патологический процесс: 1 – повреждение твердых тканей зуба в пределах эмали; 2 – в процесс вовлечен дентин; 3 – процесс дошел до заместительного дентина; 4 – вскрыта пульповая камера; 5 – зуб депульпирован.

Для характеристики дефекта твердых тканей зуба в диагнозе обязательно обозначаются показатели, фиксированные буквенными обозначениями (локализация, убыль твердых тканей зуба и глубина поражения). Степень патологической подвижности, расположение зуба по отношению к зубной дуге фиксируется только при наличии данных изменений. При их отсутствии они не отображаются в диагнозе.

Патологическая подвижность зуба с дефектом твердых тканей определяется по следующей схеме: 1 – имеется видимая подвижность в вестибуло-оральном направлении; 2 – дополнительно в дистально-мезиальном направлении; 3 – дополнительно в вертикальном.

Расположение зуба по отношению к зубной дуге фиксируется, если есть врожденное или возникающее в результате вторичного перемещения смещение зуба по основным направлениям – анатомическим и плоскостным: 1 – смещение мезио-дистальное; 2 – смещение орально-вестибулярное; 3 – смещение вертикальное.

Рис.10.1 Система обозначения зубов по Zidmondy (1861)

Рис.10.2. Система обозначения зубов по Haderup (1887)

Рис.10.3 Система обозначения зубов международной организации стоматологов FDI – ISO (1970)

Рис.10.4. Система обозначения зубов Американской дентальной ассоциации (ADA)

Рис.10.5. Система обозначения зубов, использующаяся в медицинской литературе.

Рис.10. Системы обозначения зубов

При смещении в нескольких направлениях указываются все цифровые индексы в указанной последовательности.

Структурно-функциональную или структурную, при наличии депульпированного зуба, резистентность эмали определяют, например, при помощи ТЭР: 1 – высокая и средняя устойчивость зубов к кариесу; 2 – низкая и крайне низкая устойчивость зубов к кариесу. Показатель отображается в классификации по необходимости и возможности определения.

Данная классификация оценки зубов с дефектами твердых тканей многофакторно отражает степень патологического процесса и этим определяет объективные показания к дифференцированному применению различных методов и средств лечения дефектов твердых тканей зуба.

Индексной диагностики для оценки стоматологического статуса при дефекте твердых тканей зуба в аспекте международной классификации нет.

Следует отметить, что для этих целей рассматриваются плоскостные (горизонтальный и вертикальный) и объемные показатели.

Плоскостной по горизонтали используется для оценки фронтальных зубов, а по вертикали – для боковых.

Объемные индексные показатели можно использовать для исследования любого зуба.

Учитывая распространенность и полиэтиологичность данной патологии, использование МКБ-С позволит рационально детализировать статус в диагностике и, как следствие, повысить качество оказания стоматологической помощи.

Литература:

1. Руководство по ортопедической стоматологии / Ред. Л.В. Ильина-Маркосян. - М.;Медицина.-1974.-650с.

2. Application of the International Classification of Diseases to Dentistry and Stomatology (Third edition).–Geneva, World Health Organization.–1995.–250p.


Источник: http://zavantag.com/docs/2704/index-5293-1.html?page=4



Рекомендуем посмотреть ещё:


Закрыть ... [X]

Стоматология Киев. Лечение зубов недорого, гарантия качества Как нарисовать сложные рисунки карандашом поэтапно


Дистальный прикус (прогнатический) - что это такое, фото до и Прорезывание зубов у детей: симптомы, сроки, как облегчить СРОКИМПТОМЫ ПРОРЕЗЫВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЗУБОВ Центр здоровья КЛАССИФИКАЦИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСРАКТИКЕ Протокол ведения больных Кариес зубов от г ГЛАВА 2. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ. - vmede. org Cached Более 25 лучших идей на тему «Вязаные крючком подставки под Более 25 лучших идей на тему «Настенные полки» на Pinterest